Stefano Grisolia

Stefano Grisolia Centro della Tiroide

UN ANNO DEL CENTRO DELLA TIROIDE: PRIME CONSIDERAZIONI
di Paolo Miccoli
Direttore Dipartimento Patologia Chirurgica Università di Pisa

Professor Miccoli, qual'è stata la motivazione che vi ha spinti a far nascere il Centro della Tiroide? Mi parli del suo scopo. A chi è rivolto?

Abbiamo ritenuto in accordo con i Colleghi Endocrinologi e la Direzione generale dell'AOUP che la enorme mole di prestazioni mediche e chirurgiche effettuate in ambito endocrino, soprattutto tiroideo, meritassero un inquadramento unitario e da qui l'idea di un Centro che a questo punto si pone come un punto di riferimento mondiale, sia per quantità del lavoro svolto sia per la qualità scientifica che vi sottende. Lo scopo è quindi quello di rendere più riconoscibile il nostro lavoro sul palcoscenico mondiale. Comunque i primi destinatari del Centro sono ovviamente i malati perché è la loro fiducia che ci ha consentito di arrivare a questi vertici; oltre ai pazienti però vogliamo raggiungere i Colleghi a tutti i livelli per rendere il nostro lavoro sempre più integrato nelle sue diverse discipline.

Quanto è importante un centro della tiroide a livello nazionale?

Un centro come il nostro si pone a livello nazionale come un esempio ancora unico di lavoro multidisciplinare e già serve da esempio, per esempio a livello ministeriale, per gli accreditamenti delle patologie, in primis appunto la tiroidea e paratiroidea.

E' passato un anno dall'apertura del centro, è tempo dei primi bilanci: che cambiamenti reali ha potuto constatare? Benefici? Miglioramenti?

Il bilancio è senz'altro positivo: aumento delle prestazioni erogate con un risparmio significativo di risorse. Il beneficio deriva appunto da una standardizzazione delle procedure. Da migliorare sono alcuni aspetti non secondari come la pre-ospedalizzazione il cui processo stenta a partire nella forma centralizzata che avevamo pensato e che consentirebbe un notevole risparmio di tempo e risorse.

Pisa è all'avanguardia a livello nazionale dal punto di vista universitario e della ricerca; che ruolo copre quest'ultima nello studio della malattia tiroidea?

L'eccellenza di Pisa nello studio e nella cura delle malattie tiroidee nasce soprattutto dall'eccellenza raggiunta dai Ricercatori pisani nella ricerca in questo ambito; non solo, anche la formazione svolge un compito importantissimo, basti pensare ai Corsi di formazione continua che ogni anno si svolgono nelle nostre Unità Operative, sia mediche che chirurgiche.

Saremo in grado in futuro di debellare le malattie tiroidee?

Molto è stato fatto nell'ambito della supplementazione con iodio del sale alimentare e certamente molte forme di gozzi enormi come vedevamo in passato non si verificheranno più. Il cretinismo neo natale è ormai sparito nel nostro paese. Per quanto riguarda i tumori, importanti risultati sono stati raggiunti nel settore della diagnosi precoce, che ovviamente concorre a migliorare la prognosi di questa malattia. Purtroppo per alcune forme di tumore tiroideo indifferenziato le terapie proposte, pur in presenza di segnali incoraggianti, sembrano ancora lontane da una svolta significativa verso la guarigione.

di Stefano Grisolia

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Redazione Il Sole 24 Ore

Redazione Il Sole 24 Ore Article on the Web
18 March 2014

EMOSTATICO SALVA VITA IN SALA OPERATORIA: GARANTISCE LA MASSIMA ADERENZA ENTRO 2 MINUTI
di Paolo Miccoli
Direttore Dipartimento Patologia Chirurgica Università di Pisa

E' da pochi mesi che nelle sale operatorie di tutte Italia è arrivato un nuovo dispositivo medico per il controllo delle emorragie a base di collagene.
Ma sono già numerose le applicazioni eseguite dai chirurghi nella sale operatorie. Parliamo di almeno 80 casi clinici e i benefici per i pazienti potrebbero essere riassunti in una formula che è al tempo stesso un auspicio ed un assunto: “chirurgia senza sangue”. Ogni strumento, infatti, in grado, di limitare le perdite ematiche in misura drastica offre da un lato il vantaggio di rendere superflua la terapia trasfusionale, con tutti i problemi anche economici ed organizzativi che essa comporta, dall'altro di consentire al paziente il massimo mantenimento della propria omeostasi, cioè di mantenere pressoché immutato il proprio patrimonio ematico. In termini pratici questo vuol dire in alcuni casi arrivare a salvare vite e in ogni caso una garanzia di Mayre sicurezza per paziente e chirurgo. E' infatti indubbio che ogni avanzamento nella ricerca sui trattamenti emostatici si risolve intanto in una Mayre sicurezza da parte di noi chirurghi. Da oggi infatti abbiamo uno strumento in più per determinare con Mayre serenità la nostra strategia chirurgica, rendendola sempre più avanzata. Si tratta del nuovo sigillante emostatico, Hemopatch, frutto dell'alleanza tra il Know how di baxter nei processi di coagulazione interni a base di collagene e le piattaforme della tecnologia PEG (polietilenglicole).
Personalmente, ho avuto l'opportunità di verificare l'uso di questo nuovo emostatico dapprima sull'animale e poi nel mio blocco operatorio, sia pure sporadicamente per il momento; ho constatato che il prodotto è altamente efficace, rapido in quanto raggiunge il suo massimo potere emostatico nell'arco di due soli minuti, di facile applicazione. Lo abbiamo utilizzato anche in un intervento di chirurgia robotica dove la sua semplicità di impiego ci ha lasciati particolarmente soddisfatti. Come riscontro posso citare, sia pure nei limiti di un uso finora sporadico, che nel recipiente di raccolta del drenaggio chirurgico il liquido contenuto era praticamente assente, a conferma proprio delle capacità sigillanti ed emostatiche di Hemopatch. Il carattere innovativo del prodotto è desumibile dalle sue caratteristiche tecniche. L'accoppiamento infatti di una struttura in polietilenglicole ad alto potere sigillante con una struttura in collageno bovino, in grado di indurre l'aggregazione piastrinica e determinare l'effetto emostatico, unitamente alla presentazione in forma di ‘cerotto' dotato di elevata duttilità, lo rende un prodotto decisamente diverso dai precedenti. Inoltre la disponibilità immediata, senza necessità di alcun tempo di preparazione e la facilità di conservazione sono ancora caratteristiche che rendono Hemopatch uno strumento maneggevole che andrà incontro alle richieste della categoria chirurgica.
Ecco perché siamo di fronte a un emostatico che potremmo definire avanzato: la sua attività sigillante - vale a dire di contenimento delle perdite di altri liquidi organici, in particolare della linfa e della bile - lo rende uno strumento molto versatile che unisce i vantaggi di diversi strumenti emostatici di precedente generazione. Come tutti i chirurghi auspico un aumento della sicurezza in sala operatoria attraverso l'impiego di questi presidi che potrebbero rendere il ricorso alla terapia trasfusionale sempre più limitato. Mi aspetto anche che la notevole flessibilità del prodotto lo renda adatto ad una ampia tipologia di approcci chirurgici, dalla chirurgia convenzionale alla video chirurgia, alla robotica.

a cura della Redazione de Il Sole 24 Ore

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Heather Lindsey

Heather Lindsey Article on the Web
May 2014

THYROID NODULE GENETIC TESTING FOUND AS VALUABLE, BUT GUIDELINE LACKING.
RULING OUT CANCER


di Paolo Miccoli
Direttore Dipartimento Patologia Chirurgica Università di Pisa

What are the advantages and disadvantages of gene expression tests of thyroid nodules?

Several molecular based protocols attempting to distinguish between benign and malignant thyroid nodules among undetermined Thy-3 have been proposed or are still under study.
So far, to the best of my klowledge, the only commercial solution for the Molecular Cytology is the Afirma® Thyroid FNA Analysis based on the Gene Expression Classifier (GEC) which employs a 142-gene signature.
The risk of malignancy in undetermined thyroid nodules defined as Benign by Afirma Thyroid FNA Analysis is less than 6% (Negative Predictive Value greater than 94%). Although additional evidence supporting its analytical validity, clinical validity, and clinical utility is needed, this molecular approach could help to significantly reduce unnecessary surgeries.
One of the possible disadvantages is the ratio cost/benefit of this kind of tests.

What should physicians know about designing a treatment plan based on test results?

Physicians should know, and so would do their patients, that this methodology is not yet widespread and that still some margins of indeterminate results do exist. Also the cost of the procedure could be an issue in particular in terms of how it might be covered by Insurance.

Based on test results, when is treatment such as surgery appropriate?

Definitely surgery is necessary when the diagnosis of benignity has not been reached by Afirma, since the risk of malignity is very high in these cases and surgery is the first therapeutic step for thyroid cancer.

When should patients be observed?

The patients presenting one or more nodules that at fine needle aspiration cytology (FNAC) turned out to be indeterminate or Thy 3 nodule can take advantage from this technique. If this examination is not performed a follow up of the patient is necessary with repeat ultrasonography and possible further cytological examination. Alternatively patients can undergo immediate surgery.

Does a lack of guidelines create a problem when managing patients who undergo gene expression tests?

Certainly a broader clinical evidence is needed before the technique is adopted on a large scale: this explains the lack of guidelines which can really meet the expectations by both physicians and patients. Supposedly Guidelines might be available in the near future thus eliminating most of the patients management problems.

Are there any areas of uncertainty about what type of treatment should be pursued based on test results?

In case of a malignant thyroid tumor, eiher follicular or papillary, the choice of surgery can be considered beyond debate. Area of uncertainty can exist about the opportunity of using radioactivated iodine after surgery.

What sort of patient education is needed?

The full knowledge of the limits of such gene expression tests is the best guarantee for the patients that they are undergoing an evaluation offering possible great results but with a negative predictive value which is very high but not 100%.

Is there anything else I should address?

I presume that you might let your readers know that all the matter is costantly in evolution, for example the next step should be the integration of miRNA and gene expression as diagnostic tool and as prognostic marker to differentiate between aggressive and non-aggressive thyroid tumours.

di Heather Lindsey

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Roberta Camisasca

Roberta Camisasca

TIROIDE: TUTTE LE NOVITA'

Lo specialista: il professor Paolo Miccoli è direttore del Dipartimento di chirurgia generale dell'Azienda ospedaliera universitaria pisana, centro regionale di riferimento per il trattamento chirurgico delle malattie tiroidee, centro di eccellenza nazionale e centro pilota mondiale per la chirurgia tiroidea. È stato presidente dell'Associazione delle unità di endocrinochirurgia italiane, che promuove la Settimana nazionale della tiroide. Nel 2003 ha vinto il Premio Ruggeri, conferito dalla Società italiana di chirurgia per la ricerca sulla chirurgia mininvasiva delle paratiroidi, sfociata nella messa a punto del primo intervento video-assistito per il trattamento dell'iperparatiroidismo. È l'ideatore dell'intervento di tiroidectomia mininvasiva video-assistita, l'intervento di chirurgia endoscopica più frequentemente adottato nel mondo.

Per mantenere in salute la tiroide e ridurre il rischio di ammalarsi di gozzo, una malattia che interessa oggi circa 800 milioni di persone in tutto il mondo, bisogna giocare d'anticipo. Lo hanno ribadito gli esperti in occasione della Giornata europea della tiroide, che si è celebrata per la prima volta quest'anno. La miglior prevenzione passa dalla dieta, assumendo cibi ricchi di iodio, per questo sono in arrivo sulle tavole italiane sale, ortaggi e latticini arricchiti di questo prezioso minerale. Ma se il sale iodato è già una realtà, bisognerà attendere ancora un po' per gustare pomodori, carote, latte e formaggi supplementati di iodio, per via dei procedimenti industriali lunghi e complessi.
Intanto, anche sul fronte delle cure ci sono importanti novità: una tecnica con accesso ascellare e mammario che si avvale dell'utilizzo del robot sviluppata in oriente si sta lentamente diffondendo nelle sale operatorie e permette di operare sui noduli tiroidei evitando la cicatrice sul collo. Tutta italiana è invece una tecnica innovativa che, utilizzando bisturi sofisticati e precisi, consente di operare in sicurezza, riducendo il dolore, i tempi di ricovero e la convalescenza e con una percentuale di complicanze in termini di perdita della voce lievemente più bassa rispetto della tecnica tradizionale.

UN ITALIANO SU 10 HA IL GOZZO

Il 25 May 2010 si è tenuta la prima Giornata europea della tiroide, campagna internazionale di informazione voluta dalle associazioni di malati e dai medici specialisti per sensibilizzare gli italiani sull'importanza di una regolare assunzione di iodio attraverso l'alimentazione. La carenza di questo minerale, infatti, mette in serio pericolo la ghiandola tiroidea, tanto da essere considerata oggi una delle prime 10 emergenze di salute del pianeta, da risolvere entro pochi anni. I dati diffusi dall'Organizzazione mondiale della sanità lo confermano: quasi due miliardi e mezzo di persone sono esposte a rischio di malattie derivanti dalla deficienza iodica.
«Lo iodio è indispensabile per la sopravvivenza di tutti gli esseri umani, di entrambi i sessi e a ogni età, in quanto garantisce il buon funzionamento della tiroide, considerata lo snodo principale di tutte le più importanti funzioni dell'organismo», spiega il professor Paolo Miccoli, direttore del Dipartimento di chirurgia generale dell'Azienda ospedaliera universitaria pisana.
È grazie a questa sostanza, infatti, che la tiroide riesce a sintetizzare gli ormoni (principalmente la tiroxina e la triiodotironina) indispensabili per la nostra salute. Ogni giorno dovremmo assumerne circa 150 microgrammi (ma il fabbisogno cambia in base alla fase dello sviluppo e allo stile di vita), mangiando cibi che ne sono ricchi, soprattutto di origine marina, come pesci, alghe e crostacei. In misura minore anche le uova, il latte, la carne, alcuni vegetali, legumi e tipi di frutta includono iodio.
Purtroppo in Italia, così come in tutti gli altri Paesi europei, lo iodio contenuto negli alimenti (e nelle acque) è insufficiente, perciò la popolazione rischia di andare incontro a un deficit: il 10 per cento degli italiani (ovvero quasi sei milioni di persone, soprattutto donne sopra i 40 anni) soffre di gozzo, una malattia causata da un'eccessiva stimolazione della ghiandola tiroidea dovuta alla difficoltà di produrre gli ormoni per mancanza di iodio. In pratica la tiroide, vedendosi mancare il rifornimento di iodio, lo risparmia dall'eliminazione urinaria, causando un'iperplasia (aumento delle dimensioni) delle cellule che la compongono e la conseguente formazione di noduli.

BASTA MEZZO CUCCHIAINO DI SALE AL DI'

L'eliminazione del gozzo, oltre a far risparmiare agli Stati dell'Unione europea milioni di euro per diagnosi e cure, risolverebbe uno dei Mayri problemi di salute pubblica di tutto il continente, e del nostro Paese in particolare. Come dimostrato dall'esperienza di diverse nazioni del mondo, la contromisura più efficace è l'incremento dell'apporto di iodio, aggiunto ad alimenti abitualmente consumati dalla popolazione. Tra questi, uno dei più presenti sulle nostre tavole è senza dubbio il sale da cucina.
Per questo nel 2005 è entrata in vigore in Italia una legge che sancisce che nei punti vendita di tutto il territorio nazionale (supermercati, rivendite autorizzate, negozi di alimentari, ecc.) siano presenti sia il sale arricchito di iodio che quello comune. La normativa precisa inoltre che è consentita l'aggiunta di sale iodato nei processi di preparazione e conservazione degli alimenti, come cracker, salumi e risotti. Questi prodotti sono facilmente riconoscibili sugli scaffali dei supermercati e hanno un costo sovrapponibile a quelli non iodati.
L'introduzione della legge e altre iniziative nazionali non sono però bastate ad aumentare il consumo di sale iodato da parte degli italiani, soprattutto per un problema di scarsa conoscenza, da parte della popolazione, degli effetti della iododeficienza sulla salute della tiroide. «Finché tutto il sale disponibile sul mercato non sarà addizionato con iodio, non sarà assicurato un corretto apporto di questo minerale a tutte le fasce della popolazione, che è l'obiettivo delle attuali campagne di informazione - conferma lo specialista - Il sale arricchito contiene 30 milligrammi di iodio per chilogrammo, mentre quello marino ne ha una percentuale minima, insufficiente a garantire un corretto funzionamento della tiroide, e quello salgemma, cioè estratto dalle miniere, non ne ha per nulla».
È sufficiente mezzo cucchiaino al giorno (pari a cinque grammi) di sale arricchito per assicurarsi l'apporto minimo raccomandato di iodio. Questa dose tiene conto anche del sale già presente nei cibi e assunto indirettamente nell'alimentazione, quindi non andrebbe superata, anche perché un elevato consumo di sale aumenta il rischio di ipertensione e malattie del cuore. Il sale iodato è un prodotto sicuro e indicato a tutte le età, perché preparato con procedimenti industriali semplici e senza aggiunta di sostanze chimiche, che non ne alterano il gusto.

NON SOLO SALE: IN ARRIVO CIBI ALLO IODIO

La campagna di educazione alimentare all'assunzione di iodio si è concentrata sul sale da cucina perché si tratta di un alimento trasversalmente consumato da tutte le fasce della popolazione, dall'infanzia fino alla terza età. Il problema, infatti, sta nell'utilizzo sporadico degli alimenti naturalmente ricchi di questo minerale, cioè i prodotti del mare. Molluschi, pesci e alghe vengono consumati raramente o addirittura mai, basti pensare ai bambini, alle donne in gravidanza o a chi ha problemi al fegato.
Per questo si è pensato di aggiungere lo iodio ad alcuni cibi di largo consumo, come pomodori, carote, patate, insalata, latte e forMay. «In questi casi il procedimento di addizionamento è un po' più complesso rispetto a quello del sale e richiede studi approfonditi sui terreni, i mangimi degli animali e le acque di irrigazione – spiega il professor Miccoli - Speriamo di riuscire a rendere questi prodotti disponibili già entro la fine di quest'anno, a eccezione delle patate, che sono già presenti in molti supermercati d'Italia».
Le ricerche che hanno portato alla formulazione di questi alimenti sono state condotte l'anno scorso all'Università di Pisa da équipe di specialisti endocrinologi, agrari e veterinari. Nel primo studio, 70 mucche in allattamento sono state nutrite con mangime arricchito con iodio: nel forMay prodotto con il latte di questi animali la quantità di iodio è risultata 2,5 volte Mayre a quella normalmente ottenuta. I formaggi sono risultati anche più abbondanti nelle quantità, di qualità nutrizionale migliore e di gusto più gradevole. Il processo non ha alterato la genuinità dell'alimento. Il secondo studio ha dimostrato che, arricchendo il terreno e i concimi con iodio, crescono vegetali e ortaggi già arricchiti di questo elemento. Ed è in fase di studio la possibilità di creare erba arricchita per i bovini, in modo da ricavare latte e carne naturalmente iodati.
Questi esperimenti non sono del tutto nuovi, dentro fuori e Italia: in Valtellina lo iodio è aggiunto ai cioccolatini, in Piemonte al pane, in Russia alla vodka, in Africa all'olio. L'Istituto zooprofilattico di Teramo (una delle zone dove la carenza di iodio è Mayre) ha dimostrato che iniettando nelle pecore una sostanza chimica supplementata di iodio si possono ottenere latte e formaggi naturalmente arricchiti. In Germania, altro Paese dove manca lo iodio, questa sostanza viene aggiunta alle alghe date in pasto ai suini, per ottenere wurstel e salsicce iodate. In Veneto, dove i mangimi degli animali da latte sono arricchiti con oligoelementi tra cui lo iodio, alcuni ricercatori hanno rilevato che il consumo di almeno una tazza al giorno di latte di mucca (pari a circa 300 millilitri) è in grado di fornire più di un terzo del fabbisogno di una donna in gravidanza.
Non sembra avere seguito invece l'ipotesi di un arricchimento delle acque (misura adottata in passato in altri Paesi), poiché in Italia è ormai molto diffuso il consumo di acque minerali in bottiglia, che presentano un contenuto di iodio troppo variabile per essere quantificato e soggetto a campagne di screening.

RISPARMIATI QUASI 600 MILIONI DI DOLLARI

Queste misure hanno già dato i loro frutti. «La iodoprofilassi, cioè il programma di prevenzione delle malattie tiroidee basato sulla diffusione del sale iodato, è stata riconosciuta come il terzo miglior programma sanitario in assoluto, in quanto ha permesso di ridurre da 110 a 47 il numero di Paesi con gradi significativi di carenza – racconta il professor Miccoli - In particolare 34 paesi, come l'America del Nord e la Cina, hanno raggiunto livelli ottimali di utilizzo di sale arricchito. Oggi il 95 per cento dei cinesi consuma sale iodato, contro il 35 per cento di cinque anni fa».
Non è tutto: nel 2008 una commissione di economisti provenienti da tutto il mondo e riuniti a Copenhagen ha giudicato questo provvedimento il migliore in termini di rapporto costo-beneficio calcolando, a fronte di una spesa annua di 5 centesimi di dollaro a persona per l'arricchimento del sale con iodio, un beneficio di 70 dollari, per un totale di 570 milioni risparmiati per le cure delle malattie tiroidee. Ma c'è ancora tanta strada da fare: 38 milioni di bambini nel mondo nascono ancora ogni anno con il rischio di subire danni cerebrali per carenza di iodio. In Europa, in particolare, la iodoprofilassi è ancora a macchia di leopardo.

IL ROBOT CHE VIENE DALL'ORIENTE

Quando il gozzo si è ormai formato, la scelta della cura avviene in rapporto alle dimensioni, ai sintomi e all'età del malato. Nella Mayr parte dei casi è sufficiente la somministrazione dell'ormone tiroideo (L-tiroxina), un farmaco che inibisce la secrezione del TSH, la sostanza che stimola la tiroide a produrre gli ormoni. Se in eccesso, la secrezione di TSH conduce all'ipotiroidismo e alla formazione del gozzo. L'intervento chirurgico (totale se il gozzo è diffuso o con più noduli, parziale se interessa uno solo dei due lobi che formano la tiroide) è indicato quando il gozzo presenta dimensioni importanti (noduli oltre i quattro centimetri di diametro), se comprime la trachea o l'esofago o se è stata accertata la presenza di un tumore. Prevede un'incisione più o meno ampia alla base del collo, alcuni punti di sutura e drenaggi che richiedono almeno 48 ore di ricovero.
Per ridurre al minimo questi inconvenienti, la chirurgia della tiroide punta oggi a interventi più precisi e mirati, che risparmiano al malato cicatrici visibili e riducono i rischi di intaccare le funzionalità vocali. Una delle nuove frontiere è la chirurgia robotica, ancora poco praticata in Italia e in Europa ma molto diffusa in Asia (soprattutto Corea e Giappone) e Stati Uniti. L'incisione viene praticata nell'ascella o al di sopra del capezzolo, anziché sul collo, in modo che la cicatrice risulti meno visibile dopo l'intervento. Questo permette anche di praticare un taglio più ampio e, quindi, di asportare volumi superiori a quelli finora consentiti. Se, infatti, con la tiroidectomia tradizionale vengono asportati noduli di massimo due-tre centimetri di diametro, con il robot si arriva a operare formazioni grandi anche cinque centimetri.
Ci si avvale di un sofisticato macchinario formato da due bracci operativi, collegati a una consolle centrale guidata dall'operatore. Le varie parti di cui è composto il dispositivo automatizzato consentono al chirurgo di operare con Mayre destrezza e precisione rispetto agli interventi in laparoscopia*. Macchine di questo tipo sono utilizzate con successo già da tempo in ambiti come la chirurgia generale e toracica, la ginecologia e l'urologia (per esempio per interventi di tumore alla prostata). Ora si stanno sperimentando anche per interventi di altro tipo, come quello di asportazione dei linfonodi del collo, che generalmente richiedono ampie incisioni ma che, se eseguiti con il taglio ascellare, potrebbero dare esiti estetici migliori.
La tecnica, però, seppur promettente, deve essere ancora perfezionata. «L'accesso ascellare o mammellare necessita di ampi scollamenti dei tessuti per raggiungere la sede da operare – precisa Miccoli - Gli interventi sono dunque più lunghi (non meno di due ore e mezzo) rispetto a quelli che prevedono un'incisione vicina alla tiroide, sono dolorosi per il malato e necessitano di almeno cinque-sei giorni di ricovero. Questo comporta notevoli disagi per il malato e costi considerevoli per il sistema sanitario».

CICATRICI RIDOTTE E RECUPERI RAPIDI

Più consolidata risulta invece la tiroidectomia mininvasiva video-assistita o MIVAT, una tecnica messa a punto all'Università di Pisa dal professor Miccoli e successivamente adottata e sviluppata anche dal professor da Rocco Bellantone, direttore dell'unità di chirurgia endocrina al Policlinico Gemelli di Roma.
È applicabile in caso di gozzo con noduli non più grandi di tre centimetri e mezzo o di formazioni maligne (carcinomi papillari) delle dimensioni massime di due centimetri e mezzo. Prevede una piccola incisione di circa 1,5 centimetri sul collo, attraverso la quale vengono introdotti gli strumenti operatori e una telecamera a fibre ottiche di cinque millimetri. I vantaggi sono: cicatrici ridotte (due-tre centimetri contro i quattro-cinque della tecnica tradizionale), meno dolore e meno traumi ai tessuti. Subito dopo l'operazione il malato può alzarsi, camminare, mangiare, fare la doccia e uscire dall'ospedale dopo 24 ore.
«L'utilizzo del bisturi a ultrasuoni, inoltre, riduce la possibilità di danneggiare la voce – aggiunge l'esperto - perché prevede una bassa dispersione di calore che minimizza il rischio di danni al nervo ricorrente* e l'infiammazione dei tessuti del collo. Attualmente con questa metodica il rischio di lesioni ai nervi laringei è inferiore all'1 per cento. Questo strumento consente di operare in modo preciso e sicuro, grazie alla localizzazione dell'energia sull'estremità: siamo così riusciti a ridurre del 25-30 per cento i tempi delle operazioni e a minimizzare le complicanze dopo l'intervento».

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BOX: A RISCHIO BAMBINI E ANZIANI

In gravidanza la mancanza di iodio, riducendo la funzionalità della tiroide materna, può compromettere lo sviluppo del sistema nervoso centrale del feto, causandogli futuri problemi nell'apprendimento in età scolare e ridotte abilità sul lavoro da adulto. In passato, quando la carenza iodica era più diffusa, l'ipotiroidismo in gravidanza e in età infantile portava al cretinismo, una malattia provocata dalla carenza di ormoni che comprometteva lo sviluppo del cervello, comportando danni irreversibili. Attualmente oltre 30 milioni di persone nel mondo presentano disturbi neurologici e cognitivi di vario grado causati da un inadeguato apporto iodico durante la vita fetale e neonatale. La futura mamma dovrebbe assumere circa 200-250 microgrammi al giorno di iodio ma, secondo un recente studio condotto all'Ospedale di Padova su donne italiane e straniere, solo il 13 per cento delle gestanti raggiunge questa dose. Anche le donne ultrasessantenni e gli anziani hanno un fabbisogno aumentato di iodio, perché più soggetti alle tiroiditi autoimmuni, malattie che riducono la funzionalità della ghiandola e innescano una condizione di ipotiroidismo subdolo, non immediatamente riconoscibile, che può creare diversi problemi di salute.

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BOX: OCCHI IN FUORI? PUO' ESSERE LA TIROIDE

Negli Stati Uniti una donna ogni sei mila soffre di oftalmopatia tiroidea, una complicanza della malattia di Basedow (la forma più comune di ipertiroidismo). A questa malattia è stato dedicato di recente un convegno che ha visto riunirsi endocrinologi, radiologi e oculisti di tutto il mondo. L'oftalmopatia tiroidea è caratterizzata dall'esoftalmo, cioè la fuoriuscita del bulbo oculare oltre la palpebra, causata da una proliferazione incontrollata del tessuto connettivo dentro l'orbita che, aumentando di volume, spinge all'esterno l'occhio. Questo disturbo, che progredisce rapidamente in pochi mesi, può comportare, oltre all'evidente disagio estetico, importanti alterazioni nel funzionamento dei muscoli dell'occhio, che si manifestano con visione difficoltosa o doppia, fino alla perdita totale della vista. Gli effetti sono più evidenti nei fumatori: più sigarette si fumano e più è grave la manifestazione oculare. Per guarire da questa condizione sono state messe a punto tecniche chirurgiche mini-invasive che, con una piccola incisione dietro l'orbita, correggono questo difetto asportando il tessuto connettivo in eccesso e riportando il globo oculare nella posizione originaria. Se i muscoli dell'occhio sono danneggiati, vengono ricostruiti in modo da restituire una capacità di visione e un risultato estetico ottimali. Gli interventi avvengono in day hospital, in anestesia totale o locale e sono adatti a chiunque. La vista si recupera completamente e in breve tempo. L'oftalmopatia tiroidea colpisce soprattutto le donne tra i 40 e i 44 anni e dopo i 60 anni. Secondo uno studio condotto nel Minnesota, ci sono 16 nuovi casi ogni 100 mila abitanti all'anno tra le donne, mentre solo tre nuovi casi ogni 100 mila abitanti l'anno tra i maschi. A soffrirne sono in particolare le persone con una familiarità per le malattie della tiroide. La Mayranza delle persone affette dal morbo di Basedow presenta complicanze agli occhi, ma solo nel 3-5 per cento dei casi queste sono così importanti da richiedere un intervento chirurgico.

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BOX: IPOTIROIDISMO O IPERTIROIDISMO?

L'IPOTIROIDISMO
La tiroide sintetizza ridotte quantità di ormoni, con conseguente rallentamento delle funzionalità di tutto l'organismo. È più diffuso nelle donne e nell'età avanzata. I sintomi sono: sonnolenza, stipsi, intolleranza al freddo, apatia, gonfiore al volto e agli arti, alterazioni del ciclo mestruale. La causa principale è un'alterazione del sistema immunitario (detta autoimmunità tiroidea) che non riconosce come proprio il tessuto tiroideo e reagisce attivando cellule che provocano un'infiammazione della ghiandola stessa. Questa tiroidite cronica autoimmune o tiroidite di Hashimoto, dal nome del ricercatore che per primo la descrisse, evolve lentamente nel corso di anni, predilige il sesso femminile e spesso si manifesta in più membri della stessa famiglia. L'ipotiroidismo può comparire anche in seguito a un intervento di tiroidectomia o a una cura per ipertiroidismo. Raramente si manifesta al momento della nascita per un difetto di sviluppo della ghiandola, identificabile grazie ai moderni programmi di screening. La cura si basa sulla somministrazione di L-Tiroxina in una quantità idonea a riprodurre nell'individuo una condizione di normalità, monitorata con il dosaggio costante degli ormoni tiroidei e del TSH nel sangue.

L'IPERTIROIDISMO
Si manifesta quando la tiroide secerne ormoni in eccesso, causando: formazione di un gozzo, aumento del battito cardiaco e della pressione arteriosa, perdita di peso, intolleranza al caldo con eccessiva sudorazione, tremori, insonnia, nervosismo, aumento dell'appetito e alterazione del ciclo mestruale. La principale causa è il morbo di Basedow o gozzo diffuso tossico, malattia autoimmune caratterizzata dalla produzione da parte del sistema immunitario di anticorpi che causano un'iperstimolazione della tiroide. Il morbo di Basedow ha una forte predisposizione familiare, può insorgere a tutte le età ma è più frequente dai 20 ai 40 anni. Il primo obiettivo della cura è la normalizzazione degli ormoni tiroidei, attraverso l'uso di farmaci che ne bloccano la produzione (efficaci in un terzo dei casi). In caso di inefficacia o di intolleranza ai farmaci, si utilizzano radiazioni che colpiscono selettivamente le cellule follicolari tiroidee, capaci di concentrare lo iodio. L'intervento chirurgico di asportazione totale o parziale della tiroide viene impiegato come trattamento di prima scelta specialmente in malati meno giovani.

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ABC DIZIONARIO

LAPAROSCOPIA = tecnica che consiste nell'osservazione di un organo mediante una telecamera esterna. Viene utilizzata sia per le diagnosi che per piccoli interventi chirurgici; in quest'ultimo caso consente di operare tramite piccole incisioni in modo poco invasivo.

NERVO RICORRENTE = ramo del nervo vago che dal collo discende nel torace e poi risale, passando dietro alla tiroide, alla laringe; la lesione provoca paralisi totale o parziale della laringe e disturbi della voce.

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DOVE CURARSI

MILANO
Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo
U.O.S. di Endocrinochirurgia
Tel: 02-40222370

NAPOLI
Ambulatorio di Endocrinochirurgia - Cattedra di Chirurgia Generale
Azienda Universitaria Policlinico 'Federico II'
Tel. 081-7462811

PISA
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Dipartimento di Endocrinologia
Dipartimento di Chirurgia – U.O. Endocrinochirurgia Tel. 050-992111

ROMA
Policlinico Gemelli
Ambulatorio di Endocrinochirurgia e Day Hospital della Div. di Endocrinochirurgia dell'Università Cattolica
Tel. 06-35504660

TORINO
Divisione Universitaria di Chirurgia Generale e dell'esofago Le Molinette
Ambulatorio di Endocrinochirurgia
TEL. 011-6336762

di Roberta Camisasca

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Francesca Morelli

Francesca Morelli

PATOLOGIE TIROIDEE IN AUMENTO FRA LE DONNE

Che cos'è la tiroide e quali sono i fattori di rischio che modificano la sua buona funzionalità? Chi è a Mayr rischio di sviluppare patologie tiroidee? È possibile prevenirle? Ne abbiamo parlato con Paolo Miccoli, Direttore, U.O. di Chirurgia Generale 2° Universitaria, Università di Pisa.

1. Professor Miccoli, che cos'è la tiroide e come funziona?

La tiroide è una ghiandola posta nel collo, appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d'Adamo) a forma di farfalla con le due ali poste ai lati della laringe. Queste ultime costituiscono i lobi della tiroide, mentre la parte centrale che le congiunge è detta istmo. La tiroide è una ghiandola endocrina; ciò significa che produce degli ormoni, detti ormoni tiroidei, che entrano nel circolo sanguigno e hanno la funzione di regolare il metabolismo, ovvero la modalità con cui l'organismo utilizza e consuma le sostanze nutritive e altre funzioni, come ad esempio la regolazione del battito cardiaco e della temperatura corporea. L'elemento che è alla base della struttura degli ormoni tiroidei è lo iodio e questo consente di capire quale possa essere l'importanza della sua presenza nell'ambiente. Infatti se la quantità di iodio è adeguata la tiroide lavora in condizioni ideali, mentre se esso è carente, la tiroide ne soffre arrivando perfino a modificarsi soprattutto dal punto di vista della sua struttura con la comparsa di ipertrofia della ghiandola (più conosciuta come gozzo), la formazione di noduli o con l'alterazione della funzione tiroidea (iper o ipotiroidismo).

2. Cosa si intende quando si parla di nodulo tiroideo?

Il nodulo tiroideo è la più frequente patologia tiroidea e colpisce con Mayr frequenza le donne, all'incirca il 6,4 % di età compresa fra i 30 ed i 59 anni. È tuttavia possibile ritenere che la sua incidenza sia ancora più alta, infatti nei riscontri autoptici si arriva quasi al 50% dei casi, poiché spesso i noduli non vengono rilevati per assenza di sintomatologia. La natura dei noduli tiroidei è nella gran parte dei casi benigna, specie nella donna, con solo un 5-6% di origine tumorale, di cui il carcinoma papillare è il più frequente.

3. Come avviene il riscontro di un nodulo?

L'iter diagnostico ha innanzitutto il fine di definire la natura maligna o benigna del nodulo tiroideo, di descriverne le dimensioni e la struttura, l'eventuale appartenenza ad un gozzo semplice o multinodulare, ad una tiroidite cronica o subacuta. Il riscontro di un nodulo di norma avviene palpatoriamente e/o visivamente, il più delle volte durante un esame clinico, oppure nel corso di una indagine ecografica mirata alla regione del collo. Sempre più spesso però tale reperto è frutto di una indagine ecografica effettuata per altre cause, quali ad esempio una ecografia mammaria nell'uomo od una ecografia delle carotidi nel maschio. Molti piccoli noduli solitari sono spesso del tutto asintomatici e vengono diagnosticati occasionalmente mentre i noduli di grandi dimensioni, oltre ad essere ben visibili anche dalla stessa persona che ne è affetta e creare un problema estetico, possono determinare disturbi quali la disfonia e la dispnea per la compressione di laringe e trachea, o la disfagia per la compromissione dell'esofago.

4. Quali sono i sintomi o le situazioni che possono destare allarme per i noduli tiroidei?

Gli elementi di Mayr allarme sono rappresentati da eventuali precedenti irradiazioni del collo, da un incremento volumetrico dei linfonodi laterocervicali o da una rapida crescita con un conseguente aumento della consistenza del nodulo, non ultimo la familiarità con precedenti casi di cancro tiroideo. Destano meno preoccupazione, ma non escludono comunque la necessità di indagini, la comparsa immediata di un nodulo con manifestazioni di dolore acuto, tensione e sintomi concomitanti, tipici dell'ipertiroidismo, quali ad esempio la tachiaritmia.

5. Quali sono gli esami utili per la definizione della natura del nodulo tiroideo?

Le indagini sono sia di laboratorio che strumentali ed eventualmente anche citomorfologiche. Le prime, quelle di laboratorio, prevedono la valutazione della funzione tiroidea attraverso il dosaggio del TSH, un piccolo ormone ipofisario che controlla la tiroide, e degli ormoni tiroidei FT3, FT4. Il riscontro di un aumento degli ormoni tiroidei, particolarmente dell'FT3, potrebbe indicare un nodulo iperfunzionante (conosciuto come adenoma tossico), mentre valori bassi dell'FT4 con TSH aumentato sono più tipici di una tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo. In gravidanza la stimolazione da parte della gonadotropina corionica (HCG) sulla tiroide nelle prime settimane può determinare un fisiologico leggero abbassamento del TSH (down regulation) da non confondere con situazioni di ipertiroidismo. A questi si deve aggiungere il dosaggio della calcitonina che è utile ad identificare o escludere la presenza di un carcinoma midollare della tiroide e il dosaggio degli anticorpi antitireoglobulina (TgAb) e antitireoperossidasi (TPOAb) che aiutano ad identificare un eventuale processo autoimmune cronico, ossia la tiroidite di Haschimoto. Fra gli esami strumentali, di primaria importanza è l'ecografia poiché evidenzia il nodulo tiroideo, le sue dimensioni, la sua struttura e descrive anche il contesto ghiandolare nel quale si trova e l'eventuale presenza di linfoadenomegalie (ingrandimento dei linfonodi) locoregionali. L'eco color-doppler invece fornisce informazioni sulla vascolarizzazione del nodulo, vale a dire se vi è una intensa irrorazione sanguigna che potrebbe essere sospetta o indicare la presenza di adenomi iperfunzionanti del tutto benigni. La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) sono utili per analizzare i rapporti della tiroide con gli organi e le strutture vascolari vicine oltre che nello studio dei gozzi a sviluppo retro sternale. Infine, la scintigrafia tiroidea attraverso lo studio della captazione di un isotopo radioattivo dello iodio distingue i noduli autonomamente funzionanti, ossia i noduli caldi e gli ipercaptanti, da quelli non funzionanti (detti noduli freddi) o isocaptanti rispetto al resto della ghiandola.l'esame ha controindicazioni in gravidanza. Infine l'agoaspirato, che appartiene agli esami citomorfologici, costituisce una preziosissima indagine nella diagnosi differenziale tra noduli tiroidei benigni e maligni, come regola tutti i noduli palpabili di dimensioni superiori ad 1 cm dovrebbero essere sottoposti a questa procedura.

6. Come viene definita la terapia di un nodulo?

La terapia dipende dalla benignità o malignità del nodulo tiroideo, dall'eventuale presenza di un gozzo, dalle condizioni cliniche generali del paziente, compreso un possibile stato di gravidanza. Una buona parte dei noduli benigni, all'incirca quasi il 50% va incontro ad una stabilizzazione con arresto della loro crescita volumetrica o ad una riduzione del loro volume, più raramente ad una regressione spontanea. I noduli benigni che hanno dimostrato una crescita documentata o che danno problemi estetici o di compressione possono essere trattati con la somministrazione di levo-tiroxina (LT4). La somministrazione esogena di ormoni tiroidei sopprime infatti la secrezione ipofisaria di TSH e ciò determina in molti casi una significativa riduzione delle dimensioni del nodulo; il tentativo viene fatto sempre con le dosi minime efficaci, e pazienti selezionati per escludere controindicazioni quali patologie cardiovascolari, età post-menopausale per il rischio osteoporosi, e di solito in assenza di successo non viene protratto per più di un anno. L'LT4 sembra utile anche per prevenire la formazione o fermare la crescita di ulteriori noduli. I noduli cistici di sicura benignità possono essere trattati anche con l'aspirazione, che tuttavia è gravata frequentemente da recidiva, l'alcoolizzazione percutanea ecoguidata che sclerotizza le pareti ed è efficace nell'80-95% dei casi o l'intervento chirurgico. Diverso e più complesso è l'atteggiamento nei casi di malignità dove la terapia chirurgica è la prima scelta e può andare dalla lobectomia (asportazione parziale) all'asportazione totale della tiroide (tiroidectomia), avvalendosi quando necessario della terapia adiuvante radiometabolica (vale a dire la somministrazione di iodio radioattivo che distrugge cellule residue), della chemioterapia, della radioterapia.

7. Qual è dunque l'atteggiamento più corretto da adottare in gravidanza?

In gravidanza il riscontro di uno o più noduli tiroidei genera forte ansietà, ma nonostante lo stato particolare della donna, non vi è ragione di attendere per fare una diagnosi. Infatti gran parte delle indagini può essere eseguita anche durante il periodo gestazionale, compreso l'agoaspirato. L'unico esame controindicato è la scintigrafia. In caso di terapia con LT4 questa può essere effettuata con l'accortezza di iniziare sempre con dosi subottimali da incrementare progressivamente. Nei noduli dubbi può essere ragionevole mantenere una stretta sorveglianza e rimandare ulteriori valutazioni e scelte terapeutiche a dopo il parto (in alcuni casi può essere giustificato anche il trattamento con LT4). Nei noduli la cui citologia depone per malignità è indicato l'intervento chirurgico e la scelta del momento più adeguato deve tener conto dei rischi potenziali per madre e feto. Anche la presenza di un carcinoma papillare non costituisce una indicazione all'interruzione della gravidanza, infatti si tratta di tumori che hanno crescita lenta e scarsa tendenza a metastatizzare. Forme più maligne sono fortunatamente molto rare. In molti casi procrastinare l'intervento di pochi mesi potrebbe consentire un più facile successo riproduttivo, raggiungendo anche un'epoca gestazionale sicura per il feto, senza inficiare la capacità di sopravvivenza della mamma. Si tratta comunque sempre di decisioni estremamente delicate che devono essere prese caso per caso dalle équipes specialistiche di endocrinologi, ostetrici e neonatologi e sulle quali non si può assolutamente generalizzare.

8. Quanto è diffuso invece il tumore della tiroide?

Il cancro della tiroide non è molto comune, costituisce l'1-2% di tutti i tumori, con un'incidenza (ovvero il numero di nuovi casi per anno) di 4,1 casi ogni 100.000 abitanti per gli uomini e 12.5 nuovi caso ogni 100.000 abitanti per le donne. E' comunque da ricordare che il cancro tiroideo è il cancro con la più alta crescita di nuovi casi diagnosticati ogni anno. La sopravvivenza è molto elevata, oltre il 90% a 5 anni dalla diagnosi nelle forme differenziate.

9. Quali sono le forme più comuni di tumore della tiroide?

La forma più comune si manifesta a carico delle cellule follicolari che producono la Mayranza degli ormoni tiroidei. Tutte le forme di cancro a carico di ghiandole prendono il nome di adenocarcinomi: nel caso della tiroide si può avere un adenocarcinoma papillare (oltre il 75 per cento dei casi) oppure follicolare (circa il 15%).Vi sono poi forme tumorali a carico delle cellule parafollicolari, ossia vicine a quelle che producono gli ormoni, dette carcinoma midollare della tiroide (meno del 5% dei casi). Una forma particolarmente aggressiva, ma per fortuna rara (<1% dei carcinomi tiroidei), è il cosiddetto carcinoma anaplastico della tiroide che dà precocemente metastasi a distanza. Negli altri casi si tratta di tumori di origine linfatica (linfomi) o dai tessuti muscolari o cartilagenei che circondano la ghiandola (sarcomi) o infine tumori metastatici, che originano quindi da altri organi.

10. Quali opzioni chirurgiche o terapeutiche esistono per il tumore della tiroide?

In genere in presenza di tumore si preferisce asportare tutta la ghiandola, mentre in caso di un piccolo carcinoma papillare o follicolare della tiroide è possibile optare anche per un intervento conservativo di lobectomia ed istmectomia, cioè l'asportazione del solo lato coinvolto e del tratto di tiroide che unisce i due lobi. I linfonodi coinvolti vengono ovviamente asportati, mentre si discute sull'opportunità di rimuoverli a scopo preventivo quando non sono interessati da malattia. Dopo l'intervento di tiroidectomia totale si somministrano in genere ormoni tiroidei in sostituzione di quelli che la ghiandola non può più produrre. Inoltre, nei carcinomi papillari e follicolari più a rischio di metastasi, si effettua anche un trattamento con iodio radioattivo, a completamento delle procedure terapeutiche.

Data la sua specificità, raggiunge infatti solo le cellule tiroidee che captano lo iodio, è particolarmente efficace tanto da venire utilizzato al posto della classica radioterapia. La chemioterapia invece, per la quale sono in fase di sperimentazione nuovi farmaci che sembrano particolarmente efficaci, è limitata alle neoplasie avanzate ed aggressive, in particolare il carcinoma anaplastico, ed a quelle che hanno già dato metastasi a distanza.

11. È possibile adottare delle misure preventive contro il tumore della tiroide?

Poiché nelle aree dove il gozzo è endemico, per mancanza di iodio, vi è una Mayr incidenza di neoplasie tiroidee, l'unica forma di prevenzione oggi attuabile è quella di utilizzare sale iodato, che si trova comunemente nei supermercati, invece di quello normale per evitare la formazione di gozzi. Non è invece indicata alcuna forma di screening, perché si tratta di tumori rari e che spesso non danno problemi per lunghi anni. Potrebbe essere utile invece un controllo con ecografia della ghiandola nelle donne con più di 45 anni e la palpazione della ghiandola durante una visita specialistica da programmare almeno una volta l'anno.

di Francesca Morelli

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